2026年度郑州医惠保升级版产品说明书

（一）保险期间约定

1.本产品保险期间为一年

（1）2026年度首次参保人员

①　2026年02月28日-2026年03月20日期间参保：

保险责任生效日：2026年03月21日

保险期间：2026年03月21日零时起至2027年03月20日二十四时止；

②　2026年03月21日-2026年04月30日期间参保：

保险责任生效日：2026年05月01日

保险期间：2026年05月01日零时起至2027年04月30日二十四时止。

（2）2025年度已参保且保障未中断，2026年度连续参保人员

①　2026年02月28日-2026年3月20日期间参保：

1）2025年度一期参保人（2025年02月26日-2025年03月20日期间参保）

保险责任生效日：2026年03月21日（接续上年度保障期）

保险期间：2026年03月21日零时起至2027年03月20日二十四时止；

2）2025年度二期参保人（2025年03月21日-2025年04月30日期间参保）

保险责任生效日：2026年05月01日（接续上年度保障期）

保险期间：2026年05月01日零时起至2027年04月30日二十四时止；

②　2026年03月21日-2026年04月30日期间参保：

保险责任生效日：2026年05月01日

保险期间：2026年05月01日零时起至2027年04月30日二十四时止。

2.保险责任范围认定以就医时间（入院日期）为准：

(1) 同一次就医，在保险责任生效前就医，在保险责任生效后出院的，事故发生不在保险期间内，本产品不承担保险责任。

(2) 同一次就医，在保险期间内入院，保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束的，本产品继续承担保险责任至被保险人在保险期间内发生且延续至本产品保险合同满期日后30日内的住院治疗。

（二）既往症人员约定

1.医疗费用（保障责任一、保障责任二）：被保险人在本产品保险责任生效前已患以下疾病或患有先天性疾病的参保人员，在保险期间内产生的所有本产品保险责任范围内的医疗费用（保障责任一、保障责任二），经基本医疗保险结算并扣除保险责任对应的年度免赔额后，按照既往症人员报销比例18%承担给付保险金的责任。

医疗费用（保障责任一、保障责任二）约定的既往症人员疾病：

（1）恶性肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）；

（2）肾脏疾病：肾病综合征、终末期肾病、肾功能不全、慢性肾功能衰竭、尿毒症等；

（3）肝脏疾病：肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭、慢性丙型肝炎等；

（4）呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、慢性支气管炎肺气肿、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、重症肺炎、肺结核等；

（5）心脑血管及糖脂代谢类疾病：①心脏类疾病：先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、慢性心力衰竭、缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死及并发症等）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）、心脏瓣膜病（含卵圆孔、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣）、严重心律失常（三度房室传导阻滞、病窦综合征、室性心动过速、心房颤动、心房扑动、心室颤动、心室扑动等）等；②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗死、脑出血、脑卒中、烟雾病、脑动脉瘤等；③高血压3级（收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）；④糖尿病且伴有并发症（含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变等）；⑤主动脉夹层、动脉瘤；

（6）其他：系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征（MDS又叫白血病前期综合征）、再生障碍性贫血、阿尔兹海默症、帕金森病、癫痫、苯丙酮尿症、溃疡性结肠炎、先天性疾病（包含但不限于ICD-10代码为Q开头的疾病）、精神及行为障碍疾病（包含但不限于ICD-10代码为F开头的疾病）、法定传染病（《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类、乙类传染病）、罕见病（国家卫生健康委员会等部门联合制定的《第一批罕见病目录》、《第二批罕见病目录》收录的疾病）。

2.特定高额药品费用（保障责任三）、CAR-T治疗特定药品费用（保障责任四）、海外特药药品费用（保障责任五）、质子重离子治疗费用（保障责任六）：被保险人在本产品保险责任生效前，如已罹患恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）、罕见病（国家卫生健康委员会等部门联合制定的《第一批罕见病目录》、《第二批罕见病目录》收录的疾病）的参保人员，在保险期间内产生的所有本产品保险责任范围内的费用，本产品不予报销。

（三）定点医疗机构及指定医院约定

1.医疗费用（保障责任一、保障责任二、保障责任七、保障责任八）定点医疗机构：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医保定点医院。

2.特定高额药品费用（保障责任三）、CAR-T治疗特定药品费用（保障责任四）指定医院和药店：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上公立医院门诊和郑州市医疗保障部门公布的医保双通道药房。

3.海外特定药品费用（保障责任五）指定医院：海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区内的四川大学华西医院乐城医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院、博鳌超级医院、海南博鳌鲁医医院。

4.质子重离子治疗费用（保障责任六）指定医院：上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心。

（四）基本医疗保险报销约定

1.被保险人享受基本医疗保险待遇，但未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

2.被保险人在本产品保险期间内中断医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

（五）超基本医疗保险（含居民大病、职工大额等）封顶线费用报销约定

保险期间内发生的超基本医疗保险（含居民大病、职工大额等）封顶线未经医保结算的费用，申请理赔时需要补充既往超限额的相关证明材料（如既往就诊的结算记录），相关费用纳入合理自费医疗费用（保障责任二）。

（六）住院期间特定药品报销约定

住院期间内发生的住院发票中符合《特定高额药品目录》、《CAR-T治疗特定药品目录》、《海外特定药品目录》支付范围的药品费用，通过保障责任一、保障责任二报销。在指定医院门诊或指定的双通道药房购买符合《特定高额药品目录》、《CAR-T治疗特定药品目录》、《海外特定药品目录》支付范围的药品费用，通过相应保障责任三、保障责任四、保障责任五报销。

（七）质子重离子治疗费用报销约定

保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心接受质子、重离子治疗所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用（如被保险人主动放弃入院治疗，其定位费及制定放疗计划费用自行承担，死亡除外），以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），按照非既往症人员报销比例75%承担给付保险金的责任；对于既往症人员发生的相关费用，本产品不予报销。

（八）特殊限额说明

对于保险期间内住院发生的合理自费医疗费用（保障责任二），单一项目（含耗材费用、治疗费用、手术费用、检查费用、检验费用等）限10万元以内部分纳入合理自费费用、单一通用名药品保险期间内累计限10万元以内部分纳入合理自费费用，扣除年免赔后按照相应比例进行报销，超出限额部分不承担保险责任。

对于特定高额药品费用（保障责任三），符合适应症要求使用本产品罕见病特定高额药品“艾美赛珠单抗注射液”、“布罗索尤单抗注射液”，在年度限额5万元内按照报销比例18%承担给付保险金的责任。

（九）新市民说明

参加异地基本医疗保险的郑州“新市民”（“新市民”主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到郑州常住的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等），申请理赔时除提供其他必要理赔资料外，还需提供能证明其保险期间内在郑州常住的相关证明（以下两种证明材料二选一）：

1.郑州市户籍证明、有效期内的郑州市身份证、有效期内的居住证或个人房产证明；

2.提供暂住登记凭证+相关佐证材料（如村委会/居委会/派出所出具的居住证明，经备案或公证的房屋租赁合同，学籍证明等）。

（十）郑州市特困、低保、特殊人群待遇说明

郑州市特困、低保人群医疗费用（保障责任一、保障责任二）报销比例提高5个百分点，非既往症人员保障责任一报销比例80%、保障责任二报销比例55%，既往症人员保障责任一、保障责任二报销比例23%。

对于连续参保且未出现断保的被保险人，若在既往保障年度保险期间内首次罹患恶性肿瘤，且因该疾病持续治疗产生跨保障年度的情形，在当前保障年度内使用本产品约定的特定高额药品所产生的费用，本产品按18%的报销比例承担保险金给付责任。

保险责任生效前已参保郑州市城镇职工医保、郑州市城乡居民医保、河南省省直职工医保其一并取得郑州市户籍均连续至少满3年（2023-2025年）的被保险人（未满3周岁的婴幼儿，其生父母至少一方符合前述条件），符合适应症要求使用本产品罕见病特定高额药品“艾美赛珠单抗注射液”、“布罗索尤单抗注射液”，不限制既往症，在年度限额5万元内按照报销比例18%承担给付保险金的责任。

（十一）补偿原则说明

本产品适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从基本医疗保险、居民大病、职工大额、医疗救助等及任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本产品的约定承担给付保险金的责任。

（十二）调整说明

为了更好地向参保人提供保障服务，结合国家、省/市基本医疗保险、大病保险政策及药品目录调整等情况，本产品在医保部门的指导下有权将医保政策范围内的医疗费用与医保政策范围外的医疗费用（包括药品、诊疗项目及医用耗材、医疗服务设施等）、《特定高额药品目录》、《CAR-T治疗特定药品目录》、《海外特定药品目录》进行调整，或将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健用途的药品、诊疗项目及医用耗材的费用列入本产品的责任免除范围。

下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

（一）医疗费用（保障责任一、保障责任二、保障责任七、保障责任八）责任免除的下列任一情形：

1.应当从工伤保险、生育保险中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外（含港、澳、台）就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.未经基本医疗保险报销（结算）的医疗费用；

7.器官本身、器官移植、器官转运过程中所产生的相关费用；

8.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

（二）特定高额药品费用（保障责任三）、CAR-T特定药品费用（保障责任四）、海外特定药品费用（保障责任五）责任免除的下列任一情形：

1.药品处方的开具与本产品《”郑州医惠保”2026特定高额药品目录》、《“郑州医惠保”2026CAR-T特定药品目录》、《“郑州医惠保”2026海外特定药品目录》的支付范围不符。

2.未由本产品指定医院门诊的指定专科医生开具处方，或未在指定医院门诊或指定药店购买的药品。

3.每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

4.药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符，单次或多次累计超过说明书最大用法用量或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

5.被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一：1、实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。2、非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

6.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致慈善援助用药申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过慈善援助用药申请审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本产品保险合同项下适用的保险权益。

7.被保险人在本产品保险责任生效前已患本产品“特定高额药品费用（保障责任三）、CAR-T特定药品费用（保障责任四）、海外特定药品费用（保障责任五）、质子重离子治疗费用（保障责任六）”既往症约定中的疾病或其并发症导致的特定药品费用及质子重离子治疗费用。

8. 特定高额药品费用（保障责任三）中“艾美赛珠单抗注射液”、“布罗索尤单抗注射液”超出赔付限额5万元的费用。

（三）发生或存在本产品适用保险条款约定的其他责任免除事项的，本产品不承担给付保险金的责任。

（一）按比例自付

指医保政策范围内按比例报销后剩余由个人负担比例的费用。

（二）自付

指医保政策范围内应由个人负担的费用，其中包括起付线以下和超出年度封顶线的费用。

（三）自费

指医保政策范围外全部由个人负担的费用。

（四）乙类首自付

指乙类药品、诊疗项目及医用耗材、医疗服务设施等虽纳入医保政策范围，但需个人首先自付一定比例的费用。

（五）超限额

指甲乙类药品、诊疗项目及医用耗材、医疗服务设施等虽纳入医保政策范围，但都有医保支付标准单价，超过标准单价部分即为超限额费用。

（六）特定高额药品、CAR-T治疗特定药品、海外特定药品

1.药品目录：《”郑州医惠保”2026特定高额药品目录》见附表一、《“郑州医惠保”2026CAR-T特定药品目录》见附表二、《“郑州医惠保”2026海外特定药品目录》见附表三。本产品保留对药品目录调整的权利，如有调整将在“郑州医惠保”微信公众号予以公示。

2.处方要求：药品处方必须在保险期间内由指定医院的指定专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

3.处方审核：本产品将按照约定的保险责任对申请人进行药品处方审核，如果审核出现以下特殊问题，我们将有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

（1）申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核；

（2）医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。

4.特药需要严格按照适应症使用，完全符合药品适应症的病状（如疾病部位、疾病TNM分期、疾病分型等）、病情病况（如转移、复发、难治、晚期、疾病进展、不可切除等）、用法（如联合用药或单药使用）、用量及用药线数（如一线、二线、三线等）、基因突变情况（一类、二类、三类变异等）。

（七）定点医疗机构

医保部门公布的所管辖区域内具有医保医疗资格的医院名单，参保人凭医保卡到指定医院就医，可以按照医保相关规定报销医疗费，否则医保不予报销。

（八）指定医院

中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上公立医院（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）。

（九）指定专科医生

1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

3.具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

4.确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

（十）年赔付限额

指一个保险期间内累计最高报销额度即保额，其中保障责任一为100万元保额，保障责任二为50万元保额，保障责任三为50万元保额（其中“艾美赛珠单抗注射液”、“布罗索尤单抗注射液”限额5万元），保障责任四为30万元保额，保障责任五为30万元保额，保障责任六为30万元保额，保障责任七为200元保额，保障责任八为200元保额。

（十一）年免赔额

指一个保险期间内对应的免赔额。经基本医疗保险报销后剩余应由个人负担的金额，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

保障责任一医保范围内合理自付医疗费用年免赔额：标准年免赔额为非既往症参保人1.5万元、既往症参保人1.9万元；连续参保无理赔人员（2025年参保且中途未退保的参保人，未出险或者出险合理费用未达到对应年度免赔额的）非既往症参保人年免赔额1.4万元、既往症参保人年免赔额1.8万元；未成年非既往症未成年参保人年免赔额1.2万元。

保障责任二医保范围外合理自费医疗费用年免赔额：标准年免赔额为非既往症参保人1.8万元、既往症参保人1.9万元；连续参保无理赔人员（2025年参保且中途未退保的参保人，未出险或者出险合理费用未达到对应年度免赔额的）非既往症参保人年免赔额1.7万元、既往症参保人年免赔额1.8万元；未成年非既往症未成年参保人年免赔额1.5万元。

保障责任七医保政策范围内一次性住院补贴年免赔额为1.2万元。

保障责任八医保政策范围外一次性住院补贴年免赔额为1.2万元。

（十二）约定的特定既往症

指保险合同中载明的、被保险人在等待期前罹患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于：

（1）被保险人在保障生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（2）被保险人在保障生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药或接受治疗的情况；

（3）被保险人在保障生效前发生，经体检、检查检验或医生诊断，症状已经显现并寻求进一步诊断、治疗或护理的病症；

（4）被保险人在保障生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现并寻求诊断、治疗或护理的病症。

（十三）恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3（恶性，原发部位）、6（恶性，继发部位）、9（恶性，原发部位或继发部位未确定）范畴的疾病。

（十四）基本医疗保险

包括但不限于城镇职工基本医疗保险、、城乡居民基本医疗保险（含原新型农村合作医疗）、居民大病、职工大额、公务员医疗补助、医疗救助等政府举办的保险。

（十五）未成年人

未成年人是指保单生效时未满18周岁的公民。

本产品“保障责任”、“责任免除”及“特别约定”，与本产品保险条款不一致的，以本产品“保障责任”、“责任免除”及“特别约定”为准，未尽事宜以本产品保险条款为准。