郑州市职工医保报销政策解读

参保职工在哪里看病就医能获得医保报销？参保职工可以获得哪些医保待遇保障？

参保职工在医保定点医疗机构看病就医，可按规定报销医疗费用。具体待遇保障内容如下。

主要保障参保职工发生的门诊（含普通门诊、门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品）和住院医疗费用，同时包含个人账户待遇保障。

随用人单位参加职工医保的在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户资金可用于支付参保人近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保的个人缴费，并可用于支付参保人员本人及其已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

参保职工在定点医疗机构门诊就医时发生的普通门诊费用，按规定进行门诊结算报销。门诊统筹起付标准按次设定，每次不超过40元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1800元，退休人员年度最高支付限额2300元。起付标准以上、年度限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，门诊统筹按比例报销。在省级三甲定点医疗机构就医的报销比例在职职工为88%，退休职工为93%；在省级三级非三甲、二级医院，市级三级医院的报销比例在职职工为90%，退休职工为95%；在省级一级医院，市级一级、二级医院，县级一、二、三级医院的报销比例在职职工为95%，退休职工为97%；在乡镇卫生院、社区医疗机构就医的报销比例在职职工为95%，退休职工为97%。

参保人员罹患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)，如恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭、重性精神病等，在定点医疗机构发生的门诊政策范围内医疗费用，医保按比例报销，每月或每年有报销限额。

用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品，作为门诊特定药品，并纳入“双通道”管理范围。门诊特定药品在定点医疗机构与“双通道”药店执行统一的医保支付政策，没有起付线，报销比例为85%。

职工医保的住院报销起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%，不同级别医疗机构起付标准不同。起付标准以上、最高支付限额以下的住院政策范围内费用，职工医保报销比例根据不同级别医疗机构适当拉开差距。

参加基本医疗保险的职工，每年再缴纳130元可参加职工大额医疗费用补充保险。在职工基本医保年度报销额度用完后，由职工大额医疗费用补充保险再报销，一年可再报销40万元。

职工随用人单位参加生育保险，职工个人不缴费，由用人单位按规定缴纳生育保险费，与职工基本医疗保险统一征缴。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。男职工的无工作单位配偶，符合国家和省计划生育规定生育的，可从生育保险中享受一次性生育补助金。