深耕基层慢病共管,赋能全科诊疗提升(郑州专场)线上会议成功举办

2026年5月28日晚，“全科医生慢病共诊共治管理能力提升项目”（郑州专场）以线上形式顺利召开。会议汇聚省内多家三甲医院权威专家、基层社区医疗机构骨干医师，围绕代谢性疾病共识解读与基层三高共管实践，通过理论授课、病例分享、专家点评相结合的方式，助力提升全科医生慢病综合管理水平。

本次会议由河南省人民医院王留义教授和郑州市第二人民医院高血压科董艳丽主任共同主持。

河南省人民医院刘志辉教授提出，心血管代谢性共病（CMM）的整合式管理以胰岛素抵抗、炎症等共同病理为基础，融合生活方式干预、精准药物（降压优选ACEI/ARB/CCB；降糖用二甲双胍联合SGLT2i/GLP-1RA心肾保护；调脂他汀；抗血小板一级评估、二级避双抗；抗炎辅助）及多学科协作，通过“预防—评估—干预—监测—反馈”闭环，借助AI与可穿戴设备，推动从单病指标控制转向以人为中心的全程照护。

郑州大学第二附属医院全科医学科张娟主任表示，我国心血管疾病负担沉重，“三高”是核心危险因素，协同作用使事件风险增加7倍；三高共管可降低风险62%，但当前达标率仅4.4%，血脂尤其是LDL-C是管理短板。阿托伐他汀作为强效他汀，获指南推荐，在亚洲人群及肾功能不全者中耐受性良好，以血脂为关键靶点推进三高共管是基层防控的核心策略。

南阳南石医院李意茹主治医师分享了一例70岁三高合并陈旧性脑梗死及多并发症的慢病管理病例。她提出四点启示：①以ASCVD风险分层为核心，明确超高危管控目标；②上下联动，基层负责早期识别、出院衔接与长期随访，实现全周期规范管理；③用药精细化，优先选择心肾保护药物，兼顾疗效、安全与依从性；④深化随访宣教，建立定期复查与生活方式干预体系，提升患者自我管理能力，筑牢老年慢病防控基层防线，更好守护患者。

西峡县人民医院心血管内科一病区李建辉主任分享80岁高龄多系统疾病病例，患者合并冠心病、心梗、高血压等疾病，基层医院先予利尿、抗缺血、胰岛素泵强化控糖等紧急处理，及时转诊上级医院优化方案，采用SGLT2 抑制剂、β 受体阻滞剂、MRA、他汀药物等规范药物组合，同步严密监测肾功能、电解质、血糖与酮体，有效纠正心衰、控制高血糖、保护肾功能。经分级诊疗与长期共管，症状及关键指标改善，未再住院。该病例高龄共病需以综合评估、用药安全、分层随访为核心，依托三级联动机制，提升救治成功率与长期预后，为基层多病一体化管理提供可复制路径。

郑州市福华街社区卫生服务中心郭艳珂主治医师表示，该病例聚焦社区心血管疾病患者的“三高共管”实践，从单病管理转向共病共管，涵盖病例诊断、风险分层、三高控制目标、个体化治疗方案（降压、降糖、调脂及生活方式干预）以及社区随访管理，体现了基层全科整合式慢病管理的完整路径。

周口市淮阳区城关回族镇卫生院郑卫华主治医师围绕慢病共病合并药物性肝损伤典型临床病例展开分享。他指出，长期多重用药易增加肝脏负担且肝损伤隐匿。基层应建立可疑药物停用、保肝对症、动态监测肝功能的标准化流程，纠正重指标轻肝损伤的误区，并构建用药安全评估、定期肝功筛查与个体化调药的闭环管理，重点强化老年高危人群的肝脏风险管控。

王留义教授在点评李意茹主治医师的病例时表示，该病例整体管理规范、体现以人为中心的整合式闭环管理，同时提出三点优化建议：一是关注糖化血红蛋白达标情况，尤其警惕促泌剂联合胰岛素治疗导致的低血糖风险；二是他汀类药物选择时需注意瑞舒伐他汀对蛋白尿及肾功能的影响，阿托伐他汀在此方面具有一定优势；三是抗血小板治疗需明确双抗的适应人群，对于稳定的陈旧性脑梗死等二级预防，不宜长期使用双抗。此外，对血压管理中ARB联合CCB的方案给予充分肯定。

安阳市人民医院神经内科李保英主任医师在点评李建辉主任分享病例时指出，该病例为80岁高龄、多病共存（高血压、糖尿病、心衰等）且急性加重的典型复杂病例，转诊及时合理。治疗中需高度关注药物安全性：合并糖尿病酮症时，SGLT2抑制剂（达格列净）为禁忌；沙库巴曲缬沙坦在酮症急性期及高钾血症时亦应禁用；同时根据eGFR水平谨慎使用上述药物（eGFR<30禁用，30-60之间需谨慎）。此外，需注意多药联合的副作用，兼顾糖心肾共管，优先控制心衰、酮症并保护肾功能。

平顶山市第一人民医院全科秦得营主任在点评郭艳珂主治医师分享社区三高共管病例时，肯定了病例在慢病长期管理、药物优化、风险管控及随访方面的实践价值。同时提出两点优化方向：一是诊疗思路一体化，避免单病种割裂管理，以患者整体风险为导向制定个体化方案；二是用药方案精细化，明确常用降压、降糖、降脂药物选择、剂量调整及不良反应监测要点，兼顾疗效与安全性。持续优化基层慢病服务模式，筑牢全民慢病防控的基层防线。

董艳丽主任在点评郑卫华主治医师的病例时认为，该药物性肝损伤病例诊断明确，为混合型肝损伤，治疗上选用复方甘草酸苷等药物精准有效；同时，她强调，老年患者多重用药时需高度警惕药物不良反应，中成药及成分不明的保健品亦可导致肝损伤，社区医生应加强健康宣教，避免盲目使用保健品。