2026年4月28日2时56分许,位于河南省郑州市新密市刘寨镇宋寨村的郑州新光色耐火材料有限公司,发生一起较大灼烫事故,造成3人死亡、1人受伤,直接经济损失447.1728万元。
近日,郑州市应急管理局公布该起事故调查报告显示,这是一起因作业人员未及时平炉、强力捣打炉内危险结构引发喷炉,且生产经营单位安全生产主体责任不落实、政府及部门监管不到位造成的生产安全责任事故。

事故发生经过
2026年4月27日8时许,白班5名当班人员到岗开展生产作业,车间主任刘*根、生产部长郑*伟和西安西炉特种电炉有限公司工程师仝*国在场。当日白班先后完成五炉次原料熔炼浇注作业,首炉加注原料1包650公斤,后续四炉每炉均加注原料2包1300公斤。19时50分,白班、夜班人员完成交接,夜班在岗共7人,持续开展后续生产工作。
4月28日1时50分许,夜班启动第六炉次生产,加注1300公斤原料并开展熔炼作业。2时34分至2时37分,夜班班长吕*峰先后在刚玉炉西侧、东侧观察窗开展平炉作业,工程师杨*伟全程在旁观察。后续吕*峰与看炉工王*彬查看炉内工况。
2时52分许,生产部长郑*伟走出控制室,行至西侧观察窗前(未佩戴安全帽、护目镜),指挥吕*峰打开观察窗,自己俯身探头观察炉内状况。随后,吕*峰遵照指令使用拨料钢钎先后在炉体西侧、东侧开展捣打作业,作业期间郑*伟与吕*峰似有对吵的声音和动作。在此过程中,王*彬也走上前观察。控制室内的王*丽持续透过玻璃窗关注炉前动态。
2时55分26秒,郑*伟抬起左手,向控制室内的王*丽示意,王*丽随即行至控制台前,进行操作。
2时55分29秒,吕*峰关上东侧观察窗。同时,在王*丽操作下,刚玉炉三根电极缓缓向上抬升,约2时55分35秒,电极抬升到位。
2时55分32秒至55分54秒,吕*峰转身走向西侧观察窗,并手持照明工具在西侧观察。2时56分0秒,郑*伟走上前观察,随后走向控制室方向。
2时56分11秒,炉内高温熔液突然自上方三根电极空隙和东侧观察窗喷出。2时56分12秒,西侧观察窗也有高温熔液喷出。炉内高温熔液连续多次喷出,并伴有响声。炉前工人慌忙躲避。迅即,整个作业平台被笼罩在烟尘中。
事故直接原因
在熔铸αβ氧化铝砖熔炼过程中,作业人员未及时进行平炉摊料操作,导致炉内熔池表面料层大面积结壳,壳下积聚以二氧化碳和大量氧化钠蒸气为主的高压混合气团;随后使用细长工具强力捣打,造成结壳穿孔、高压气团集中泄放,同时导致炉壁累积的悬空块状物断裂坠入高温熔液,引发熔体内部剧烈气化反应。两者共同作用,炉内压力急剧升高并冲破熔体束缚,发生猛烈喷炉,造成作业人员灼烫伤亡。
壳下高压混合气团的积聚是本次事故的主要能量来源,悬空块状物坠入熔液引发的内部气化反应起到了触发和加剧喷炉破坏程度的作用。
事故暴露出郑州新光色耐火材料有限公司存在的主要问题
1.未严格落实全员安全生产责任制和“双重预防机制”。违反相关规定,没有严格依法建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产管理规章制度,没有切实构建并认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制。公司法定代表人和总经理作为安全生产第一责任人,对自己的法定职责认识不清,未真正做到全面负责,未将安全责任落实到各层级、各岗位,导致安全管理无章可循、风险失管失控,事故隐患长期累积。“双重预防机制”关键文件中未对可能发生的喷炉、爆炉风险进行分析管控,且未按要求每三年进行一次全面风险辨识和评估。违反生产经营单位制定的“操作工艺流程”规定,作业人员操作凭经验,随意性强,未及时平炉(卸炉)、未及时处理炉内结壳,以致炉内出现大面积结壳问题,导致物料分解气化产生的气体不能及时有效排出,造成喷炉事故发生。
2.未设置安全管理机构和专职安全管理人员。违反相关规定,既没有设置专门负责安全生产管理事务的独立的部门,也没有配备专职安全生产管理人员,导致生产经营单位安全生产主体责任无法有效落实,隐患排查、教育培训、应急管理等法定职责缺乏专责机构和人员承担,高温熔炼作业现场无专职安全生产管理人员现场监护。
3.未严格实施从业人员安全生产教育培训。违反相关规定,没有严格对从业人员进行安全生产教育和培训,新进人员未经教育培训即上岗作业。未如实告知作业人员作业现场存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。使用新设备前,未制定或修订相应的安全操作规程,未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。导致现场管理人员和作业人员,缺乏对结壳的识别能力,也未有效掌握破壳或紧急泄压的操作技能;对事故极端危险性认识不足,安全意识严重匮乏;在电极已经紧急抬升,危险迫近的情况下,对危险程度预判不足,未能及时撤离。
4.未严格落实“三同时”和风险警示。违反相关规定,未按规定落实建设项目安全设施“三同时”要求,事发现场作业平台部分栏杆尚未安装即启动试生产,作业人员有高坠风险。加料口安全设施不全,存在夹挤作业人员手臂和头部的风险。没有按照刚玉炉安装运转要求设置事故供用水系统,一旦冷却水中断,刚玉炉将会在数分钟内烧穿,引发高温熔液泄漏、爆炸、火灾等连锁事故,造成重大人员伤亡和财产损失。未按要求在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志,可能导致作业人员无法准确识别风险,极易引发事故。
5.未按要求配备安全防护装备。违反相关规定,未依法为现场作业人员配备并监督正确使用铝箔耐高温手套、铝箔隔热服、高筒隔热靴等高温熔炼作业安全防护装备,未组织检查危险作业安全管理情况,突发喷炉,造成仅穿戴普通棉制工作服、帆布手套和劳保鞋的现场作业人员瞬间发生伤亡。
6.未严格依法编制和实施应急预案。违反相关规定,应急预案编制未全面辨识可能发生的事故类型,应急处置措施针对性、操作性不强,未针对可能发生的喷炉事故制定专项应急预案,未针对危险性较大的高温熔炼作业场所和刚玉炉编制现场处置方案,未针对作业场所和岗位特点编制应急处置卡;未及时修订应急预案;未组织开展应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动;未依法按照规定频次组织实施应急演练。致使作业人员对现场危险因素认识不足,每次观察或捣打作业完毕仅将观察窗炉门虚掩,未及时挂栓锁闭,且事发前捣打作业完毕,不但未及时挂栓锁闭炉门,还一直留在观察窗前观察炉内状况,无任何应急避险逃生意识,导致炉内高温溶液喷射时直接冲击人员。
7.未建立实施事故隐患内部报告奖励机制。违反相关规定,截至事故发生,该公司未建立完善实施事故隐患内部报告奖励机制。
建议免予追究责任人员
郑*伟,郑州新光色耐火材料有限公司生产部长。未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究其刑事责任。
吕*峰,郑州新光色耐火材料有限公司电炉车间4月28日夜班班长。未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究其刑事责任。
建议由司法机关依法处理人员
刘*法,郑州新光色耐火材料有限公司总经理。作为公司安全生产的第一责任人,未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有直接责任。建议由司法机关依法处理。
对事故发生单位责任人员行政处罚建议
宋*祥,郑州新光色耐火材料有限公司法定代表人、董事长。作为公司安全生产的第一责任人,未依法履行安全生产管理职责。建议由应急管理部门对其处以2025年年收入60%的罚款的行政处罚。
刘*根,郑州新光色耐火材料有限公司电炉车间主任。未依法履行安全生产管理职责。对事故发生负有重要责任。建议由应急管理部门对其处以2025年年收入35%的罚款的行政处罚。
刘*涛,郑州新光色耐火材料有限公司机电部长、兼职安全员。未依法履行安全生产管理职责。对事故发生负有重要责任。建议由应急管理部门对其处以2025年年收入35%的罚款的行政处罚。
来源:郑州市应急管理局