典型事故深度复盘

郑州新光色耐火材料有限公司"4·28"刚玉炉灼烫喷爆事故

 | 2026年5月7日

【一句话事故画像】

新设备调试第3天，冷却系统失守，熔融氧化铝化身"夺命熔岩"——

3名作业人员在操作平台上被高温物料当场灼烫致死。

一、事故概况

事故经过

2026年4月26日，郑州新光色耐火材料有限公司新改造的刚玉生产车间启动刚玉炉首次开炉调试。

4月27日，企业启动第三次开炉调试（共第5炉试生产）。

4月28日凌晨2时56分许，第5炉刚玉试生产过程中，刚玉炉盘管式上炉壳内冷却水突然发生泄漏，大量冷却水进入炉内，与高温熔融氧化铝物料接触，瞬间汽化引发剧烈喷爆。

大量高温熔融物料从盘管式上炉壳两侧观察窗持续向外喷出，直接冲击操作平台上的作业人员。操作平台上3名作业人员被高温熔融物料灼烫，经现场抢救无效死亡。

涉事设备说明

涉事刚玉炉为3400kVA容量的非标定制设备，炉体结构分为三部分：

二、直接原因

核心物态变化：

冷却水（液态H₂O）→ 进入高温炉膛（>2000℃）→ 瞬间汽化为过热蒸汽（体积膨胀约1700倍）→ 猛烈喷爆

2.1 冷却系统失效——冷却水泄漏进入炉膛

盘管式上炉壳内部冷却管路发生破裂或接头失效，导致闭路循环冷却水泄漏进入刚玉炉炉膛内部。刚玉炉内温度极高（氧化铝熔点约2072℃），冷却水一旦进入，瞬间汽化，体积急剧膨胀，产生剧烈爆炸冲击力。

2.2 观察窗成为高温物料泄放通道

盘管式上炉壳两侧设有观察窗，事故发生时，冷却水汽化产生的巨大压力将高温熔融氧化铝物料从两侧观察窗持续向外喷出。操作平台恰好位于观察窗喷射范围内，导致现场3名作业人员被高温熔融物料灼烫。

2.3 操作人员暴露在致命危险区域

事故发生时，操作平台上有多名作业人员正在作业。刚玉炉在调试期间属于高风险状态，操作平台缺乏有效的物理隔离防护措施，作业人员直接暴露于高温熔融物料可能喷出的危险范围内，最终导致3人被当场灼烫致死。

三、间接原因

3.1 新设备调试期风险辨识严重不足

刚玉炉属于非标定制设备，调试期间企业对设备的潜在危险缺乏系统性辨识和评估。冷却系统泄漏是最核心的隐患，但企业在调试方案中未将冷却水泄漏入炉引发喷爆列为重大风险点，未制定针对性防范措施。

3.2 冷却系统缺乏有效监测报警机制

涉事刚玉炉盘管式上炉壳的冷却系统仅依赖闭路循环运行，但未设置冷却水出水温度监测、进出水流量差报警等安全联锁装置。一旦冷却管路发生泄漏，系统无法自动检测并及时报警停炉，错失最佳处置时机。

3.3 操作平台缺乏物理隔离保护

操作平台与刚玉炉观察窗之间未设置隔热挡板或安全围栏，操作人员在调试期间直接暴露于可能喷出高温物料的危险区域。炉体结构设计存在缺陷，观察窗位置未充分考虑人员作业安全距离。

3.4 调试期间劳动防护装备配置不足

监管部门通报指出，企业未为调试期间高温作业人员配置足够的高温防护服、隔热面罩等个体防护装备。高温熔融物料一旦喷出，作业人员缺乏有效防护，致命风险急剧上升。

3.5 调试作业安全管理缺位

开炉调试第三天，企业已经历4炉试生产，但对刚玉炉调试期间的安全风险认知仍停留在表面。调试阶段属于"边干边摸索"状态，缺乏成熟的操作规程和应急预案，管理层对调试期的高危属性认知不足。

四、整改措施

河南洛阳孟津区先进制造业开发区（事发地园区监管单位）发布安全生产警示通报，对辖区工贸、耐火材料、高温冶炼相关企业提出以下整改要求，并要求立刻对标排查同类装置隐患，严控开炉试车安全。

【行业层面补充整改建议】

■ 设计审查阶段：对非标高温冶炼设备，强制要求设计单位提交安全风险分析报告，涵盖冷却系统失效后的后果评估。

■ 观察窗设计优化：建议增设防喷挡板或观察窗快闭装置，冷却系统异常时自动关闭观察窗口。

■ 建立调试期特别管理制度：新设备调试期间，应设置"调试禁区"，无关人员严禁入内，操作人员须穿戴全防护装备并保持安全距离。

■ 压力容器/炉窑类设备注册登记：对刚玉炉等高温炉窑建立专项台账，定期检验冷却系统密封性能。

五、法规依据

5.1 工贸行业安全管理核心法规

5.2 高温冶炼与炉窑类专项法规

5.3 事故调查与责任追究法规

六、警示总结

【事故关键词】

新设备调试 · 冷却系统失效 · 无监测报警 · 观察窗泄爆 · 操作平台无隔离 · 劳动防护缺位

六大警示要点

① 新设备调试 ≠ 风险可控 ——调试期恰恰是事故高发期，边干边摸索的代价可能是生命。

② 冷却系统是高温炉窑的"生命线" ——没有监测报警的冷却系统，等于在炉膛里埋了一颗定时炸弹。

③ 观察窗 = 泄爆通道 ——设计者必须考虑：物料喷出时，附近的人能活吗？

④ 非标设备要"非标管控" ——没有国标行标参照，更要把风险辨识做扎实，不能照搬常规设备管理逻辑。

⑤ 高温作业不是"勇敢者的游戏" ——高温防护服不是可选项，而是保命的底线配置。

⑥ 一次喷爆，三个家庭 ——安全生产的最后防线，是让每个人都能平安回家。

【信息来源】

■ 河南洛阳孟津区先进制造业开发区《警示信息》（2026年5月2日发布）

■ 搜狐新闻/化工网：3人死亡！一耐火材料有限公司发生灼烫事故！（2026年5月报道）

■ 中国化工制造网：突发安全事故：河南一公司刚玉炉冷却系统泄漏喷爆，3人遇难

■ 应急管理部官网（www.mem.gov.cn）