郑州高新技术产业开发区沟赵社区卫生服务中心承担辖区11万常住人口公共卫生与基本医疗保障任务，2025年规范管理高血压病患者3697人、2型糖尿病患者1862人。
针对基层慢性病管理筛查覆盖不足、诊疗服务不规范、健康管理不连续、多病同防薄弱等痛点，该中心依托郑州市中心医院医联体，构建“精准筛查、规范诊疗、多病共管、全周期闭环”的慢性病管理体系：通过主动筛查、动态建档、一人一策筑牢防控首道防线；以规范诊疗、长期处方、中医药融入提升服务质效；以分级随访、健康宣教、家属联动强化全周期管理，推动居民从“被动接受管理”转为“主动健康维护”。
前期，沟赵社区卫生服务中心梳理出基层慢性病管理存在的问题：
一是筛查覆盖不全面，传统模式较为被动，对重点人群常态化筛查不足，隐匿性慢性病发现不及时，高危群体排查不到位。
二是诊疗服务不规范，基层医务人员专业能力有待提升，分级诊疗制度落实不够，用药保障机制不完善，诊疗流程和用药方案不够科学。
三是健康管理不连续，慢性病管理与诊疗环节衔接不畅，随访机制不健全，缺乏全周期闭环管理，患者依从性较差，管理效果不佳。
四是多病同防力度不足，综合管理措施欠缺，难以满足群众的健康需求，与医防融合工作要求存在差距。
针对以上问题，沟赵社区卫生服务中心采取了以下做法：
一是精准筛查干预，筑牢慢性病防治第一道防线。早发现是慢性病管理的关键防线。该中心突破被动模式，织密辖区慢性病筛查网络。一方面，对35岁及以上就诊居民测量血压，开展社区筛查服务，对高危群体主动上门排查。另一方面，为65岁以上老人提供免费体检，增设DR和糖化血红蛋白检测项目。筛查之后，科学评估是定制方案的关键。为确诊患者建立动态电子健康档案，从多维度评估病情。针对不同慢性病患者开展针对性评估，对于复杂病例对接上级专家进行联合评估。在个性化干预阶段，坚持“一人一策”原则。在医疗方面，家庭医生制定用药方案并指导用药；饮食与运动指导与病情相匹配；推广中医健康生活方式，领练八段锦。分层分类干预可提升防控实效。对于健康人群，通过多种形式普及预防知识；对于高危人群，建立专项台账，由家庭医生团队进行指导，定期随访评估；对于新确诊患者，及时进行评估，制定方案并纳入管理。
二是规范诊疗服务，构建慢性病精准诊疗体系。该中心坚持“医防协同、规范精准并重”的原则，依托医联体完善诊疗流程，强化规范，提高质量，减轻负担。健全诊疗机制，规范诊疗行为，实施分级诊疗与个体化治疗。对接医联体单位，邀请专科医生下沉指导，提升医务人员业务水平。优化用药保障，完善药品目录，推行长期处方服务。融入中医药服务，丰富诊疗内容，坚持中西医并重，将中医药服务融入诊疗全过程。发挥中医药调理优势，为慢性病人群提供个性化服务，例如为高血压病、糖尿病患者开展体质辨识，制定保健方案，推广适宜技术，改善体质、控制病情。同时，开展健康宣教，普及防治知识，引导患者接受服务，提高诊疗效果。
三是强化多病同防共管，构建全周期健康管理闭环。针对辖区慢性病人群多病共存比例较高的特点，该中心坚持“多病同防、综合管理”的理念，整合资源，完善随访机制，推动慢性病管理从“单一疾病管理”向“多病协同管理”转变，构建“筛查-诊疗-随访-康复”全周期闭环。
常态化随访是确保管理效果不脱节的关键。建立分级随访机制，对病情稳定患者定期随访，对刚调整方案或病情波动患者至少每两周随访一次。随访方式多样，能自行就诊患者安排门诊随访，当面复查指标、调整方案；行动不便老人采取入户随访，携带设备上门检测，精准记录指标变化、及时发现病情波动；对依从性差的患者做好沟通引导，助其克服管理惰性。
除此之外，该中心还通过多种形式强化居民自我管理能力。每月定期开展慢性病健康讲座。从用药常识至饮食禁忌，以通俗易懂之语言阐释专业知识；定期组织大规模义诊活动，邀请上级医院专家坐诊，为居民提供面对面的诊疗建议。该中心还会发放健康教育宣传单、在社群推送科普内容，将慢性病管理知识送至居民身边，使大家从“被动接受管理”转变为“主动参与健康维护”。
辖区刘阿姨，68岁，确诊高血压病3年，既往未规范管理，2025年8月纳入该中心慢性病管理。管理前血压波动在165-180/95-105毫米汞柱，擅自间断服药，头晕症状频繁，出行不便，属于高危患者。针对她的情况，该中心将其纳入高危重点管理，家庭医生每周上门随访，监测血压、指导规范服用缬沙坦胶囊，制定低盐饮食、适度散步计划；建立家属联动机制，每月开展健康宣教，提供长期处方服务。干预4个月后，刘阿姨的血压稳定控制在130-140/80-85毫米汞柱，头晕症状消失，规律用药、主动监测，依从性大幅提升，未出现并发症，转为中危常规管理。
经过规范化管理推进，沟赵社区卫生服务中心慢性病管理工作取得显著实效，各项核心指标稳步提升，切实筑牢辖区慢性病防控底线。辖区高血压病、糖尿病规范管理率超80%，病情控制率提升，并发症减少；群众健康素养提高，知晓率和健康生活方式养成率提升，不良习惯减少，形成全流程闭环管理格局；群众慢性病管理满意度从78%升至89%，健康意识和自我管理能力明显增强。
当前，慢性病管理工作仍存在部分短板：一是流动人口慢性病管理难度大，流动性强导致随访连续性不足；二是部分年轻慢性病患者健康意识薄弱，参与管理的积极性不高；三是中医药适宜技术融入慢性病管理的力度有待加强。
下一步，沟赵社区卫生服务中心将针对性优化改进管理措施：一是健全流动人口慢性病管理机制，建立流动台账，强化线上随访与属地联动，保障管理连续性；二是聚焦年轻慢性病群体，创新宣教形式，提升健康认知，扩大管理覆盖面；三是深化中医药融入慢性病管理，推广艾灸、穴位按摩等适宜技术，丰富干预手段；四是持续优化信息化系统，强化异常预警与数据分析，深化医联体协作，完善双向转诊，全力推动慢性病管理向精细化、高效化、便民化迈进。
开展慢性病筛查
开展健康讲座
入户访视
领练八段锦
（稿件来源：沟赵社区卫生服务中心）
