郑州城乡居民医保·糖尿病门诊慢病政策

一、两种糖尿病医保待遇区分（核心必看，很多人混淆）

      郑州居民医保糖尿病分两套保障，门槛、报销额度、比例完全不同，先分清自己符合哪一类：

  1）两病门诊（仅单纯糖尿病，无并发症，门槛低）

    适用人群：确诊糖尿病，长期吃药/打胰岛素，但无任何糖尿病并发症，达不到慢特病认定标准。

  2）门诊慢特病（伴严重并发症糖尿病/1型糖尿病，报销额度更高）

两类病种分开认定：

   ·伴严重并发症糖尿病（2型糖友有并发症）

·Ⅰ型糖尿病（单独重特大门诊病种，保障更高）

二、申报认定条件（郑州官方标准）

（一）两病门诊（单纯糖尿病，无并发症）认定条件

1.郑州市城乡居民医保正常参保、待遇生效；

2.二级及以上定点医院确诊糖尿病（1型/2型均可）；

3.需要长期口服降糖药或注射胰岛素治疗；

4.无糖尿病心、脑、肾、眼底、血管并发症，达不到慢特病标准。

（二）门诊慢特病：伴严重并发症糖尿病（2型）硬性标准

已确诊糖尿病，满足以下任意1项并发症（二级及以上医院检查报告佐证）：

1.合并冠心病（符合冠心病慢病标准）；

2.急性脑梗/脑出血后遗症；

3.颈动脉/下肢动脉B超狭窄≥70%；

4.糖尿病视网膜病变Ⅲ期及以上；

5.糖尿病肾病：蛋白尿，或肾小球滤过率＜45，合并眼底病变。

（三）门诊慢特病：Ⅰ型糖尿病认定条件

确诊1型糖尿病，需终身胰岛素注射治疗，直接纳入重特大门诊病种，无需并发症佐证。

三、全套申报材料（线上线下通用，缺一不可，全部要医院公章）

通用基础材料

1.参保人身份证原件/复印件；

2.社保卡（或医保电子凭证）；

3.代办需额外提供代办人身份证。

糖尿病专用病历检查材料（近1年内有效）

1.二级及以上公立医院诊断证明书（医生签字+医院诊断专用章，写明糖尿病分型、并发症）；

2.病历资料：住院出院小结（最优）/连续6个月以上门诊病历、复诊记录；

3.血糖佐证：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c≥7.0%）化验单；

4.并发症对应检查报告（申报慢特病必备，单纯两病门诊不用）：冠脉CT/造影、头颅CT/MRI、血管彩超、眼底检查、肾功能/尿微量白蛋白报告；5.用药凭证：近3个月降糖药/胰岛素处方单、购药票据。

两病

实行限额管理，不设起付线。符合规定的门诊用药费用，月统筹基金支付限额标准为40元（高血压合并糖尿病/糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算）。支付比例：二类定点医疗机构：50%；一类定点医疗机构：55%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（站、所）：60%。

慢性病

门诊规定病种门诊治疗不设起付标准，门诊治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理，超出部分由个人负担。限额标准内合规的门诊医疗费用,城乡居民医保统筹基金支付70%。治疗重特大疾病门诊病种发生的医疗费用不设起付标准，首自付比例为0%，限额标准内符合规定门诊医疗费用城乡居民医保统筹基金支付比例为80%，其中透析统筹基金支付比例为85%。

本地住院患者：

参保人工作日在能满足医疗需求并具有住院资格的网办定点医疗机构提出申请→医院专家初审通过后符合鉴定标准的方可上传参保人三年内最近病历资料至网办平台→平台按病种类别随机发送给两名相应专业鉴定专家→6个工作日鉴定结果短息发送至申请人手机号码。

异地住院患者：

参保患者异地住院持三年内最近异地住院病历资料（含门诊病历、住院病历首页、出院小结、诊断证明和与鉴定标准相关的检查检验结果及医嘱等）到医保窗口线下申请，由工作人员上传网办系统网办鉴定，按申请时间节点短信反馈至申请人手机号。